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Bundessozialgericht setzt Krankenkassen enge Grenzen bei Wahltarifen und Vergünstigungen

Letzte Aktualisierung am 15.10.2019 von admin

Das Bundessozialgericht hat den Spielraum der gesetzlichen Krankenkassen mit zwei neuen Urteilen deutlich beschränkt. So dürfen sie zum einen keine Einzelleistungen, etwa Auslandsbehandlung oder Zahn­ersatz, gegen zusätzliche Prämien anbieten (Az.: B 1 KR 34/18 R). Nach einem weiteren Urteil dürfen sie auch nicht mit Vergünstigungen bei privaten Vorteilspartnern werben (Az.: B 1 KR 16/18 R).

Um den Wettbewerb zwischen den gesetzlichen Krankenkassen zu erhöhen, erlaubte der Gesetzgeber mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz den Krankenkassen seit 2007 Wahltarife z. B. in Form von Selbstbehalttarifen oder Kostenerstattungstarifen. Bei letzteren treten die Patienten wie Privatversicherte in Vorleistung und bekommen später Geld von ihrer Krankenkasse erstattet. Ärzte können auch in Anlehnung an die GOÄ abrechnen. Nach den gesetzlichen Vorgaben müssen sich solche Wahltarife selbst tragen.

Die AOK Rheinland/Hamburg führte verschiedene solcher Wahltarife sofort Anfang April 2007 als bundesweit erste gesetzliche Krankenkasse ein. Art und Umfang sind bis heute bundesweit einmalig. So bietet sie Tarife mit Kostenerstattung für eine Krankenbehandlung im Ausland, für Zuzahlungen sowie Ein- oder Zweibettzimmer im Krankenhaus, Zahnersatz und Zahnvorsorgeleistungen, kieferorthopädische Leistungen, Brillen sowie für ergänzende Leistungen der häuslichen Krankenpflege an. Nach eigenen Angaben hatten 2018 rund 500.000 Versicherte einen oder mehrere dieser Wahltarife abgeschlossen, überwiegend die Auslandsversicherung. Dagegen klagte die private Continentale Kran­ken­ver­siche­rung, da sie sich durch Wahltarife der AOK Rheinland/Hamburg in ihrer Berufsfreiheit eingeschränkt sah und diese Zusatzleistungen grundsätzlich zum klassischen Geschäft privater Versicherer gehören.

Das BSG entschied nun, die AOK Rheinland/Hamburg gehe mit solchen Angeboten über die gesetzlichen Vorgaben hinaus und träte unzulässigerweise in ein Konkurrenzverhältnis mit privaten Versicherungen, indem sie ihren Tätigkeitsbereich unzulässig erweitert. „Die gesetzliche Ermächtigung zum Wahltarif Kostenerstattung ermächtigt nicht zu einer Ausdehnung des Leistungskatalogs zum Beispiel um zusätzliche Auslandsleistungen, sondern lediglich zu einem Wahltarif mit einer höheren Kostenerstattung als nach dem gesetzlichen Grundmodell gewillkürter Kostenerstattung“, heißt es in dem Urteil.

Gegen Zusatzbeitrag nur einzelne Leistungen zu versichern, sei den Krankenkassen ver­wehrt. Dies sei nur als Satzungsleistung zulässig im Bereich der medizinischen Vorsorge und Rehabilitation (§§ 23, 40 SGB V), der Leistungen von Hebammen bei Schwangerschaft und Mutterschaft (§ 24d SGB V), der künstlichen Befruchtung (§ 27a SGB V), der zahnärztlichen Behandlung ohne die Versorgung mit Zahnersatz (§ 28 Absatz 2 SGB V), bei der Versorgung mit nicht verschreibungspflichtigen apothekenpflichtigen Arzneimitteln (§ 34 Absatz 1 Satz 1 SGB V), mit Heilmitteln (§ 32 SGB V) und Hilfsmitteln (§ 33 SGB V), im Bereich der häuslichen Krankenpflege (§ 37 SGB V) und der Haushaltshilfe (§ 38 SGB V) sowie Leistungen von nicht zugelassenen Leistungserbringern. Diese würden für alle Versicherten der Krankenkasse gelten und seien bereits vom Regelbeitrag gedeckt.

Anders als bei privaten Versicherern muss jedoch bei Abschluss eines Wahltarifs einer gesetzlichen Krankenkasse keine Gesundheitsprüfung durchlaufen und keine Wartezeiten beachtet werden, wodurch die AOK Rheinland/Hamburg einen Versicherungsschutz auch für Menschen ermöglichen könnte, die ihn in der PKV nur schwer oder gar nicht bekommen hätten.

Weiter untersagte das BSG den Krankenkassen die Werbung mit Vergünstigungen bei privaten Vorteilspartnern. Konkret hatte die AOK Rheinland/Hamburg mit Rabatten für Kochkurse, Bäder oder auch Freizeitparks geworben – oder mit der Zugabe eines Fahr­radhelms beim Kauf eines E-Bikes. Der Verband der Ersatzkassen hatte dagegen geklagt und nun Recht bekommen. Solche Kooperationen gingen über die gesetzlich beschriebenen Aufgaben der gesetzlichen Krankenkassen hinaus, urteilte das BSG.