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Geschlecht

Mann

Frau

Divers

Unbestimmt

Name

Vorname

Nachname

Adresse

Straße & Hausnummer

Adresszusatz (c/o, wohnhaft bei - Beispiel: c/o Meier)

Postleitzahl

Ort

Land, Vorauswahl (Deutschland) kann geändert werden

Krankenversichertennummer (KVNR, 10-stellig): sofern vorhanden, ansonsten frei lassen

Zu finden u.a. auf der Gesundheitskarte.
Aufbau: 1 Großbuchstabe, gefolgt von 9 Ziffern.

Rentenversicherungsnummer (RVNR, 12-stellig): sofern vorhanden, ansonsten frei lassen

Zu finden u.a. im Sozialversicherungsausweis.
Aufbau: 8 Ziffern, 1 Großbuchstabe, 3 Ziffern.

Geburtsdatum

Geburtsname

Geburtsort

Geburtsland

Staatsangehörigkeit(en)

Bitte alle Staatsangehörigkeiten angeben, die du besitzt.

E-Mail-Adresse

Telefonnummer

Angaben zur Familie

Ich bin verheiratet bzw. lebe in einer eingetragenen Partnerschaft und mein/e Ehe-/Lebenspartner/in ist NICHT bei einer gesetzlichen Krankenkasse versichert.

Ich habe mindestens 1 Kind (auch Stief-, Adoptiv- oder Pflegekinder).

Ich möchte meine Angehörigen (Ehe-/Lebenspartner/in, Kinder, Enkel) beitragsfrei mitversichern.

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